Roux-N-Y gastrik by-pass (RNYGP) şu an için başta ABD olmak üzere tüm dünyada en sık uygulanan obezite cerrahisi tipidir. (son yıl içerisinde tüp mide ameliyatı oranı artmış ve neredeyse RNYGP ile aynı oranda yapılmaya başlanmıştır)   Gastrik by-pass için cerrahi endikasyon ise diğer tüm obezite ameliyatlarındaki ile aynıdır. bu prosedür tercihen, sweet eater denen yani az miktarda ama çok yüksek kalorili beslenen hastalarda uygulanır. Çünkü sadece mide hacmini küçültmek yeterli kilo verimine sebep olamayacağı için emilim kısıtlayacak bir prosedür eklenmelidir. Tüp mideden farklı olarak ince barsaklara yönelikte bir girişim olacağından kronik barsak rahatsızlığı olan hastalara uygulanmaz.
Roux-N-Y gastrik by-pass nasıl uygulanır.

Gastrik by-pass’da diğer obezite cerrahisi tiplerinde olduğu gibi laparoskopik olarak yani kapalı yöntemle yapılır. Ameliyat sonrası ağrının son derece az olması, iyi bir kozmetik sonuç ve erken mobilizasyon gibi laparoskopik cerrahinin tüm faydalarını obezite cerrahisinde de görmekteyiz. Ortalama 120-180 dk arası süren bir prosedürdür. Roux-N-Y gastrik by-pass prosedürü 3 aşamalı olarak yapılır;

1- İlk etapta mide girişi özel aletler yardımı ile kesilerek küçük bir mide oluşturulur. Buna mide poşu denir. Bu mide poşu yaklaşık 35-50 cc hacmindedir. Normal mide 800-1000 cc arasındadır, dolayısıyla mide hacmi % 95’in üzerinde azaltılmış olur.
2- Küçük mide poşu oluşturulduktan sonra %95 lik bir mide kısmı gıda geçişine kapatıldığı için gıdaların bağırsaklara geçişini sağlayacak yeni bir yol yapmak gerekmektedir. Bunun için ince bağırsaklar yaklaşık 50-75 cm mesafeden kesilir ve aşağıya doğru devam eden ucu yukarıya çekilerek yeni mide poşuna özel aletlerle bağlanır. Böylece eski mide ve 75 cm lik ince barsak kısmı pasif olarak kalır ve gıdayla hiç karşılaşmaz.
3- Büyük bir mide bölümü ve ince bağırsakların ilk bölümü gıda geçişine kapatılsa da sıvı üretmeye, çok daha önemlisi safra ve pankreas enzimlerinin üretmeye devam eder. Bu nedenle gıda temasına kapatılan bu bölümün içerisine akan hayati sıvıların vücutta kalabilmesi için, kapatılan ince bağırsak ucu küçük mide poşuna bağlanmış bağırsağın aşağı kesimine bağlanır. Bu sayede sindirim için olmazsa olmaz enzimler tekrar ince bağırsak içinde kalmış olur.

Roux-N-Y gastrik by-pass nasıl etki eder, şeker hastalığı nasıl düzelir

Gastrik by-pass hem mide volümünü azaltıcı hem de emilimi azaltıcı etki gösterir. Yaklaşık 50 cc lik mide poşu az miktarda gıda ile gerginliğe ulaşır ve tokluk olarak hissedilir. Buna ek olarak ince bağırsakların ilk bölümü gıda geçişine kapatıldığından gıdalardan alınan enerji kısıtlanmaktadır. Bu iki etkiye ek olarak gastrik by-pass ve duodenal switch gibi ince barsağın ilk kısmının gıda temasına engellenmesi bazı hormonal değişikliklerde yapmaktadır. İnce bağırsaklar gıda emilimi görevinin haricinde vücudun en fazla hormon salgılayan organıdır. Bu hormonlar integrinler olarak adlandırılır. Peptid YY ve GLP-1 adlı hormonlar metabolizmadaki en önemli hormonlardan ikisi gibi görünmektedir. Alınan gıdaların ince bağırsağın ilk kısmını atlaması ve ileri kısımlara erken ulaşması sonrası GLP-1 adlı hormon salınımı artar. Artan GLP-1 düzeyi dokulardaki insülin direncini kırar ve şeker hastalığının hızla düzelmesine yol açar. Şeker hastalarının, ameliyat sonrası erken dönemde henüz kilo vermeye başlamadan şeker düzeylerinin normal seviyelere gelmesi hormonal etkiyle açıklanmaktadır. GLP-1 bazı şeker ilaçlarının etken maddesidir, fakat ağızdan ilaç şeklinde alınan hormon vücut içindeki olağan tepki kadar etki etmemektedir. Kilo verimi ve dokulardaki yağ miktarının azalması ile insülin direnci azalmaktadır. Kabaca 100 birim insülin hormonunun yaptığı işi 10 birim insülin yapmaya başlar. Ek olarak, karın içi yağlanması fazla olan hastalarda resistin denen hormon yüksek seviyelere ulaşır ve dokulardaki insülin direncini artırır. Karın içi yağın azalması ve resistin seviyelerinin düşmesi de bir başka insülin direncini kıran hormonal etkilerdendir.

Roux-N-Y gastrik by-pass ameliyatının avantajları ve dezavantajları;

Gastrik by-pass ameliyatının en büyük avantajı yaklaşık 60 yıllık bir ameliyat olması ve uzun dönem bütün sonuçlarının çok iyi bilinmesidir. Hem mide hacmini küçültür hem de nispeten düşük oranda bir emilim bozukluğu yaratarak hızlı kilo verimi sağlar. Şeker hastalığı olan morbid obezlerde tüp mide ameliyatına göre daha hızlı düzelme sağlar. Öte yandan, sindirim siteminin normal yolu değiştirildiğinden, vitamin ve mineral eksiklikleri tüp mide ameliyatına göre daha fazla görülür. Tekrar kilo alma durumunda revize edilmesi teknik olarak çok daha zordur ve konuda çok deneyimli ekiplerce yapılmalıdır. Gastrik by-pass ameliyatının tüp mide ameliyatından en önemli farklarından biri kesilen midenin sleeve gastrektomide çıkarılması, gastrik by-pass ta ise içeride bırakılmasıdır. Buda gastrik by-pass ameliyatı sonrası içerisini göremeyeceğimiz bir mide kalması anlamına gelir.

Roux-N-Y gastrik by-pass ameliyatının riskleri nelerdir

Bütün obezite ameliyatlarındaki ortak risklerin haricinde işleme özel bazı riskler mevcuttur. Mide poşu ile bağırsağın bağlanma bölgesinde (anastamoz) darlık, anastomozlarda kaçak ve vitamin/mineral eksikliği en belirgin risklerdir. Bunun haricinde Dumping sendromu denilen ve mide alt kapağı (pilor) iptal edilen tüm mide ameliyatlarında görülebilen bir durum Roux-N-Y gastrik by-pass ameliyatı sonrası görülebilir. Kabaca; alınan gıdaların, mide çıkışındaki doğal kapak by-pass edildiğinden, kontrolsüz bir şekilde ince bağırsağa geçmesi ile ince barsak içine vücuttan sıvı geçişi olur ve terleme, tansiyon düşmesi, bayılma gibi şikayetlere neden olur. Genellikle karbonhidrat alımı sonrası olabilen bu şikayetler diyet düzenlemesi ile düzelir. İşleme bağlı ölüm riski %0,4 civarındadır. Ameliyat sonrası tekrar kilo alma riski ise %15-16 dır. Tıp dünyasındaki son teknolojik gelişmeler ile, deneyimli merkezlerde, bu ameliyatlar oldukça güvenli bir şekilde yapılmaktadır.

Roux-N-Y gastrik by-pass ameliyatı sonrası dönem

Ameliyat sonrası ertesi gün sıvı gıdalar başlanır ve ortalama 3-4 günde hasta taburcu olur. 1 hafta içerisinde kişi normal yaşamına döner. Birbuçuk yıl sonunda beklenen kilo kaybı, fazla kiloların %65-70 dir.